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Anmeldeformular

zur Durchführung von ärztlichen Untersuchungen und zur Erstellung ärztlicher Zeugnisse vor der Einstellung in ein Beamtenverhältnis gemäß Rahmenvereinbarung (Az. 5 – 5401.0/4)

Bitte nur Praxiskontaktdaten eingeben, da diese im Internet für die Beamtenbewerber veröffentlicht werden.

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An
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Etwaige Änderungen meiner Kontaktdaten bzw. zu gegebener Zeit die Beendigung der Durchführung der ärztlichen Untersuchungen einschließlich der Erstellung ärztlicher Zeugnisse vor der Einstellung in ein Beamtenverhältnis werde ich zeitnah wahlweise an das Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg (LGA) oder das örtliche Gesundheitsamt zur Weiterleitung an das LGA übermitteln.

  (Bitte ankreuzen)  Mit dem Absenden des ausgefüllten Anmeldeformulars melde ich mich zur Durchführung von ärztlichen Untersuchungen und zur Erstellung ärztlicher Zeugnisse vor der Einstellung in ein Beamtenverhältnis entsprechend den Vorgaben und Regelungen der Rahmenvereinbarung an und gebe ich mein Einverständnis für die Aufnahme in die Namensliste des LGA und für die Veröffentlichung meiner oben angegebenen Kontaktdaten im Internet.

Bitte bestätigen Sie Vorstehendes durch Anklicken des Kästchens. Eine Anmeldung ist sonst nicht möglich.




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