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Verhalten im Notfall

Wenn es trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zu einer Verletzung mit infektiösem Material gekommen ist, kann durch richtiges und schnelles Handeln eine Infektion bzw. der Ausbruch einer Erkrankung verhindert werden.

Für Einrichtungen des Gesundheitsdienstes ist die Erstellung und Bekanntmachung eines Notfallplanes für Verletzungen mit stechenden und schneidenden Gegenständen vorgeschrieben.

Nach einer Verletzung ist unverzüglich der im Notfallplan benannte Arzt (z.B. Stationsarzt, Betriebsarzt, Arzt der Notfallambulanz) aufzusuchen. Dieser ermittelt das Infektionsrisiko und führt sekundäre Schutzmaßnahmen (ggf. eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe oder eine postexpositionelle Impfung durch).

Der nachfolgende Notfallplan soll als Beispiel dienen.

Verhalten bei Nadelstich- und sonstigen Verletzungen bzw. anderen potentiell infektiösen Kontakten

Hausinterne Leitlinie, erstellt von Dr. XY

Sofortmaßnahmen:

Wundinspektion: Wie tief ist die Wunde, sind Blutgefäße verletzt?
Wundreinigung: Keine weiteren Manipulationen, bluten lassen (ca. 1 Min.), ggf. Reinigung mit Wasser und Waschlotion (Detergentien töten HIV gut ab!)
Wunddesinfektion: Bis tief in den Stichkanal applizieren, z.B. mit Poly-Alkohol oder PVP-Alkohol, kann ruhig brennen; dann ggf. mit fixiertem Tupfer Wirkstoffdepot z.B. mit Braunoderm® anlegen, anschließend kontaminierte („verschmutzte“) Schleimhäute schnell mit reichlich Wasser abspülen
Umgehende Konsultation (möglichst innerhalb 1 Stunde) eines für diesen Bereich kompetenten Arztes, z.B. Dr. X (Tel. xxxxx) und Dr. Y (Tel. xxxxx), als leitende Ärzte der Notaufnahme, Dr. Z. Betriebsärztin (Tel. Mo.-Fr. xxxxx)
Davon unabhängig Dokumentation durch D-Arzt:
Sofortige persönliche Vorstellung des Verletzten bei einem D- Arzt , entweder in der Notaufnahme des Krankenhauses oder in einer D-Arzt- Praxis. Achtung: Da evt. weitere Massnahmen getroffen werden müssen, ist schnelles Handel wichtig.- Es zählen Stunden!!
Klärung des Infektionsrisikos seitens des Patienten:
Ist beim Patienten eine Infektion, insbesondere mit Hepatitis-B, -C und HIV, bekannt oder war der Patient einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt wie z.B eine frühere Bluttransfusion oder Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe (z.B. Needle Sharing bei Drogenkonsumenten)? Bei diesen Pat. sollte bei entsprechendem Verdacht prinzipiell eine Hepatitis-Serologie und ein HIV-Test erfolgen (HIV-Test unbedingt nur mit dessen Einverständnis, bei Hepatitis-Serologie nicht nötig).
Postexpositionsprophylaxe (PEP):
Wenn nicht auszuschliessen ist, dass sich der Mitarbeiter am Blut des Patienten mit Hep-B, -C, oder HIV infiziert hat, ist eine PEP zu erwägen.
Hepatitis-B
Falls der Mitarbeiter ausreichend geimpft ist (Impfbuch), ist keine PEP erforderlich. Falls der Mitarbeiter nicht ausreichend geimpft ist, ist je nach Titerhöhe ggf. Auffrischung der aktiven Impfung nötig.
Falls der Mitarbeiter nicht geimpft ist, ist eine Simultanimpfung (innerhalb von 48 Stunden) erforderlich:
- passive Immunisierung mit Hep-B-Immunserum (genaue Bezeichnung und Dosierung )
- Gleichzeitiger Beginn mit aktiver Impfung (genaue Bezeichnung und Dosierung)
Es besteht ein hohes Infektionsrisiko auch bei reiner Hautkontamination mit Blut, falls die Haut (auch nicht sichtbare) Verletzungen aufweist.
Hepatitis-C
Eine Schutzimpfung gegen Hepatitis-C ist bisher nicht verfügbar. Nach derzeitigem überwiegenden wissenschaftlichem Meinungsstand ist eine PEP mit dem ansonsten therapeutisch eingesetzten Interferon auch nicht sinnvoll (Quelle: RKI-Homepage, Stand 2/04). Ggf. Aktualisierung des Wissensstand z.B. durch Rückfrage beim RKI oder einem anderen Zentrum.
Bei höhergradigem Verdacht auf eine erworbene Hep-C-Infektion sollten beim Mitarbeiter alle 1-2 Wochen Transaminasen (GOT/GPT) bestimmt werden; bei Anstieg und/oder (z.B.grippeähnlichen) Symptomen: HCV–AK bzw. HCV-PCR bestimmen - wenn positiv, evtl. frühe Behandlung mit Interferon (noch experimentell, auch hier sollten Sie für einen aktuellen Wissensstand sorgen, s.o.)
HIV / AIDS
Eine Impfung ist nicht möglich. Es gibt aber eine medikamentöse PEP, die bei entsprechender Indikation sofort eingenommen werden sollte.
Falls eine PEP sinnvoll erscheint, Beginn möglichst sofort bzw. innerhalb 1-2 Stunden (später auch noch sinnvoll: Erst die 1. Dosis schlucken und dann fragen).
Auf der Internetseite des RKI ist genau beschrieben, bei welchen Voraussetzungen wie vorzugehen ist. In Zweifelsfällen Rücksprache mit dem nächst gelegenen AIDS-Zentrum.
Das Infektionsrisiko ergibt sich aus:
- Summe der „Viruslast“ des Pat., die stark vom individuellen Infektionsstadium abhängig ist (bei frischer Infektion nach 1-2 Monaten sehr hoch, dann relativ niedrig, bei fortgeschrittener Krankheit beim Pat. bzw. beim Ausbruch von AIDS wieder deutlich ansteigend)
- der Größe/Tiefe der Hautverletzung
- der Menge des in die Wunde gelangten Patientenblutes, abzuleiten i.d.R. am Instrument (bei größeren Blut-haltigen Hohlnadeln oder Skalpellen höheres Risiko als bei kleinen z.B. Insulin-/Heparinspritzen)

Eine HIV-PEP sollte in jedem Fall bei Kontakten mit erhöhtem Infektionsrisiko empfohlen werden. Als solche gelten die perkutane Stichverletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel und die Schnittverletzung unter Beteiligung von Körperflüssigkeiten mit potentiell hoher HIV-Konzentration. Eine HIV-PEP kann unter bestimmten Umständen angeboten werden.

Die Medikamente für die Postexpositions-Prophylaxe für HIV und HBV befinden sich an folgenden Stellen:

Beispiel Stuttgart
Notfallambulanz Katharinenhospital Tel.: (07 11) 2 78-0

In der Notaufnahme wird derzeit Combivir und Crixivan in einem Notfall-Set vorgehalten.

Blutentnahme beim Mitarbeiter:

Anti-HIV

Anti-HBs bei geimpften/Z.n.Hep.B

Anti-HBc bei nicht geimpften

Anti-HCV

GOT,GPT, GGT

Blutentnahme beim Patienten:
(vorzugsweise selbst auf entspr. Laborblatt ankreuzen, da oft Übertragungsfehler auftreten!)

HBs-Ag

Anti-HBc-AK

Anti-HCV-AK

ggf. Anti-HIV-AK (bei Vorliegen des Einverständnisses)

Dokumentation

Jede der genannten Verletzungen bzw. Kontaminationen dokumentieren lassen ! Dies ist wichtig für evtl. spätere Ansprüche, auch angesichts der langen Inkubationszeiten.
Die Dokumentation sollte möglichst umgehend am gleichen Tag, spätestens am Folgetag durch einen Unfallchirurgen als D-Arzt oder durch Dr. XY erfolgen.
Die Dokumentation erfolgt auf einem üblichen Notaufnahme-Schein, der von der NA entsprechend ausgestellt wird.
Zu dokumentieren sind:
- Verletzungshergang
- Verletzungsfolge
- Durchgeführte Sofortmaßnahmen
- Personalien des Pat für spätere Überprüfung
- Infektionsstatus des Pat
- Impfstatus des verletzten Mitarbeiters (Stattgehabte Infektion mit Hep-B, Hep-C oder HIV? Gegen Hep-B geimpft? Wann letzte Überprüfung des Impfstatus? Ggf. Hep-B-Impftiter bekannt? Bei Unklarheiten Rückfrage während der übl. Dienstzeiten bei der Betriebsärztin)
- Akut durchgeführte Blutentnahmen beim Mitarbeiter
Zusätzlich wird in der Notfallambulanz ein Formblatt angelegt, welches die Betriebsärztin über den Vorfall informiert

Spätere Maßnahmen

Spätere Blutkontrollen beim Mitarbeiter erfolgen durch die Betriebsärztin in mehreren Abständen, hierzu wird dem Mitarbeiter ein Merkblatt zugestellt, sobald die Betriebsärztin den Vorgang über das o.g. Formblatt erhält. (Abstände und Umfang sind vom Einzelfall abhängig; generell gilt: mindestens je eine Kontrolle nach ¼ und ½ Jahr auf GOT, alk. Phosphatase, Gamma-GT sowie auf die jeweils relevante Virus-Serologie).

Kostenübernahme

Wenn eine/ein Versicherte/r (der Berufsgenossenschaft) bei einer versicherten Tätigkeit eine Stichverletzung erleidet und die Postexpositions-Prophylaxe gemäß der Schemata durchgeführt wird, übernimmt die Berufsgenossenschaft die entstehenden Kosten.

Stand 7/2011