HIV-Postexpostionsprophylaxe (PEP)

Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung

Akzidentielle Infektionen sind

• insgesamt sehr selten
• fast ausschließlich nach Kontakt mit Blut bei Stichverletzungen beschrieben
• nach Schleimhaut-/Hautkontakt bisher eher eine Rarität (z.B. beim Bersten eines Hämofiltrationsgerätes, Abdrücken einer arteriellen Blutung ohne Handschuhe über 20 min)
  

Faktoren, die das Infektionsrisiko beeinflussen sind

• Art des inkludierten Blutes
• Menge des inkludierten Blutes
• Verletzungstyp ( Verletzungstiefe, direkter Kontakt zu Vene/Arterie)
• Viruslast des Indexpatienten

Risiko einer HIV-Übertragung nach der Expostionsart (dargestellt im Verhältnis zum Durchschnitt)

Art der Exposition	Relatives Risiko
Sehr tiefe Schnitt-/Stichverletzung	16 : 1
Indexperson: sehr hohe Viruslast (akute HIV-Infektion, AIDS)	6  : 1
Sichtbare, frische Blutspuren auf dem Instrument	5  : 1
Verletzende Kanüle zuvor in Vene/Arterie	5 :  1
Exposition von Schleimhaut	1 : 10
Exposition von entzündlich veränderter Haut	1 : 10

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Zeitlicher Rahmen in welchem eine PEP erfolgen sollte

• Innerhalb der ersten 24 h
• Innerhalb der ersten 2 h ist die Effektivität am größten
• Nach 72 Stunden ist PEP sinnlos (Alternative: engmaschiges Monitoring)
• Bei jedem längeren Abstand (36 h) zwischen Exposition und Prophylaxebeginn kann eine Verlängerung der Standardtherapiedauer sinnvoll sein → Experten zu Rate ziehen

Anamnese vor Postexpositionsprophylaxe
Genauer Zeitpunkt

• Wann hat der mögliche Kontakt mit HIV stattgefunden?
  
  

Details zur Verletzungsart

• Wie fand die Übertragung statt? (z.B. Frage nach Hohlraumkanülen, Schleimhautkontakt,...)
• Trägt das verletzende Instrument Spuren der Kontamination mit Blut?
  
  

Details zum Patienten

• Von welcher Indexperson stammt das Material?
• Ist die Indexperson nachweislich infiziert bzw. wie wahrscheinlich ist eine HIV-Infektion?
• In welchem Stadium der HIV-Erkrankung (klinische Manifestation, CD4-Zellendefekt)?
• Wie hoch ist aktuell die Virämie der Indexperson gemessen an der HIV-RNA-Kopien/ml?
• Wird die Indexperson mit antiretroviralen Medikamenten behandelt? Wenn ja, mit welchem Medikament?; über welchen Zeitraum?; sind Resistenzen bekannt?
  
  

Details zur verletzten Person

• Serostatus
• bestehende Schwangerschaft

Inspektion der vorliegenden Verletzung (in Hinblick auf Tiefe und ggf. eröffnete Blutgefäße? zuvor ggf. Blutung auslösen und Antiseptik

Indikation für eine PEP

Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel / anderer Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktionsmaterial, Organmaterial, Viruskulturmaterial)	→ empfehlen
Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut	→ empfehlen
Nadel nach intravenöser Injektion	→ empfehlen
Oberflächliche Verletzung (z.B. mit chirurgischer Nadel) Ggf. Ausnahme, wenn Indexpatient AIDs oder eine hohe HI-Viruskonzentration hat	→ anbieten → empfehlen
Kontakt zu Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration	→ nicht empfehlen
Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin)	→ nicht empfehlen
Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruslast)	→ nicht empfehlen
Haut- / Schleimhautkontakt mit Köperflüssigkeiten (wie Urin, Speichel)

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Ein Expertenkonsultation (von einer/einem in der HIV-Therapie erfahrenen Ärztin/Arzt sollte erfolgen wenn:

• der Zeitraum zwischen möglicher Exposition und Beginn der Prophylaxe länger als 24h ist.
• ein hohes Expositionsrisiko aufgrund von massiver Inokulation von virushaltigem Material besteht.
• Art und Infektionsgefährdung durch das verursachende Instrument der akzidentellen Verletzung weitgehend unklar ist.
• die exponierte Person schwanger ist.
• die Indexperson lange antiretroviral vorbehandelt wurde  und eine Resistenz der Vieren nachgewiesen oder wahrscheinlich ist.
• unerwünschte Nebenwirkungen des intialen Prophylaxregimes die weitere Prophylaxedurchführung infrage stellen bzw. eine Umstellung erforderlich machen.

Prinzipiell gilt: ist die Entscheidung für eine Postexpositionsprophylaxe gefallen, so sollte  so schnell als möglich, mit dem vorhandenen Medikament begonnen werden.

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Medikamenten-Vorschlag zur Postexpositionsprophylaxe

Die Standardprophylaxe nach HIV-Exposition besteht entweder aus einer Kombination von zwei Inhibitoren der Reversen Transkriptase (RTI) und einem Protease-Inhibitor oder aus einer Kombination von zwei Inhibitoren der Reversen Transkriptase (RTI) und einem „nicht-nukleosidalen“ Reverse- Transkriptase-Inhibitor (NNRTI). Aufgrund der Gefahr des Leberversagens durch  NNRTI ist die erst genannte Kombination empfehlenswerter.

4 Wochen täglich: 2x1 Tbl. tgl. Combivir (Lamivudin 150 mg/Zidovudin 300 mg) plus 2x3 Tbl. Kaletra (Lopinavir 133,3 mg / Ritonavir 33,3 mg ) alternativ 2x 5 Tbl. Virasept (Nelfinavir 250 mg

Unerwünschte Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen der antiretroviralen Medikamente sind bei kurzer Therapiedauer  gering und reversibel. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen: gastrointestinale Beschwerden, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen.

Bei bekanntem Diabetes mellitus muss, bei Protease-Inhibitoren, mit der Entgleisung der Stoffwechsellage gerechnet werden. Cave: engmaschige Kontrollen.

HIV-Postexpositionsprohylaxe in der Schwangerschaft

Die Gabe antiretroviraler Substanzen ist während der Schwangerschaft aufgrund fehlender Kenntnis über die Tetratogenität während aller Abschnitte der Schwangerschaft problematisch.

Derzeit kann keine Substanz als unbedenklich eingestuft werden.

Nach dem Mutterschutzgesetz ist es unzulässig, daß werdende Mütter mit schneidenden oder stechenden Gegenständen (wie z.B. Skalpell oder Injektionsnadeln die mit Blut, Sekreten, Serum oder Exkrementen kontaminiert sind) umgehen.

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Weiteres Vorgehen und Kontrolluntersuchungen - Untersuchungen die bei der exponierten Person erfolgen sollten

• HIV-Antikörper
  Hepatitis-Serologie
  Kleines Blutbild
• Besteht das Risiko einer Hepatitis B oder Hepatitis C Exposition? Wenn ja, ist bei ungeimpften Exponierten eine (aktive und passive) Immunisierung zu veranlassen.
• Wiederholung der HIV-Antikörper und Hepatitisserologie nach 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monaten.
• begleitend zu Postexpositionsprophylaxe sollten Kontrollen von:                           
  • Blutbild,
  • Transaminasen,
  • alkal.Phosphatase,
  • g-GT, Kreatinin,
  • Harnstoff,
  • U.Status, -Sediment,
  • Blutzucker erfolgen.
• Sollte ein akutes, fieberhaftes Krankheitsbild innerhalb von 3 Monaten nach Exposition auftreten, muss eine HIV-Infektion diagnostisch abgeklärt werden. Bei neg. AK-Nachweis ggf. durch Nachweis von viralem oder proviralem Genom (HIV-PCR, HIV-bDNA).
  
  

Untersuchungen die bei der Indexperson erfolgen sollten

Nach Einverständnisgabe

• HIV-Antikörpertest
• Hepatitis-Serologie (HBV, HCV)
• bei gesicherter HIV-Infektion und fehlenden aktuellen Kontrollwerten ist eine neue Bestimmung der CD4-Zellen/ml und der aktuellen Viruslast, durch die behandelnde Klinik oder den Hausarzt, anzustreben
  
  

Dokumentation des Unfallereignisses und der getroffenen Maßnahmen

• D-Arztverfahren
• BK-Meldung
  
  

Ursachenüberprüfung dieser Exposition und Wiederholungsvermeidung

• Der Vorfall sollte Anlass zur kritischen Überprüfung der nachfolgenden Fragen sein:
• Ist das medizinische Personal gegen HBV geimpft?
• Wurden vom Krankenhausträger /Praxisinhaber die notwendigen Informationen und Materialien zum Schutz des Personals adäquat bereitgestellt?
• Wurden alle Maßnahmen zur Vermeidung von Stichverletzungen (wie geeignete Abwurfbehälter, Arbeitsweise, etc) getroffen?
• Wurde postexpositionelles Handeln vorher besprochen und waren alle darüber informiert?
  
  

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Organisation

• Es sollte ein geeigneter, schnell erreichbarer Ort (in der Regel bei den Notfall-Depots), an dem die notwendigen Medikamente (initiale Dosis nach möglicher HIV-Übertragung) aufbewahrt werden gefunden werden.
• Bei den notwendigen Medikamenten sollte sich eine Handlungsanweisung finden.
• Der Aufbewahrungsort muss dem medizinischen Personal bekannt und jederzeit zugänglich sein.
  
  

Sofortmaßnahmen nach HIV-Exposition

• Kontamination des Auges

unverzügliches reichliches Spülen des Auges mit wässriger, isotoner 2,5%-iger PVP-Lösung Nachspülen mit Ringer- oder Kochsalzlösung oder Wasser Falls nichts anders zur Hand alleinige Spülung mit Wasser

Blutentnahme (HIV-Antikörper, Hepatitisserologie)

ggf. postexpositionelle Standartprophylaxe

Unfalldokumentation (D-Arzt) BK-Meldung

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  Exposition geschädigter oder entzündlich veränderter Haut

Entfernung des potentiell infektiösen Materials mit einem Antisepticum getränktem Tupfer (Ethanol basierte Kombi-nation mit PVP-Jod (Betaseptic®)), anschließende intensive antiseptische Reinigung mit einem zweiten alkoholgetränktem Tupfer  (Ethanol basierte Kombination mit PVP-Jod (Betaseptic®)), falls nicht zur Hand mit Leitungswasser.

Blutentnahme (HIV-Antikörper, Hepatitisserologie)

ggf. postexpositionelle Standartprophylaxe

Unfalldokumentation (D-Arzt) BK-Meldung

• Aufnahme in die Mundhöhle

sofortiges Ausspeien des Materials mehrfaches Spülen (4-5x) der Mundhöhle mit Betaseptic® jede Portion ist nach etwa 15 sec. Hin- und Herbewegen in der Mundhöhle auszuspeien falls nichts anderes zur Hand: Ausspülen mit Leitungswasser

Blutentnahme (HIV-Antikörper, Hepatitisserologie)

ggf. postexpositionelle Standartprophylaxe

Unfalldokumentation (D-Arzt) BK-Meldung

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  Schnitt- oder Stichverletzungen

bluten lassen > 1 Minute geringer Blutfluss: Druck auf das umliegende Gewebe oder Spreizen der Wunde kein Blutfluss: evtl. Inzision in Richtung Stichkanal (Achtung: keine gefäß-verengende Lokalanästhesie)
intensive antiseptische Spülung >10 Minuten
nur HIV-Risiko	HIV und HCV/HBV-Risiko
Jodophor-haltige Präparate z.B.Betaseptic®	Ethanolkonz. > 80 Vol.% z.B. Freka-Derm® farblos
Blutentnahme (HIV-Antikörper, Hepatitisserologie)
ggf. postexpositionelle Standardprophylaxe
Unfalldokumentation (D-Arzt) BK-Meldung

• Vorgehen bei entsprechenden HIV-Konstellationen

Tabelle 1: HIV-Konstellationen

Immunstatus der Indexperson	Immunstatus der veletzten Person	Maßnahmen
anti HIV negativ	unbekannt	keine weitern Maßnahmen
anti HIV negativ	anti HIV negativ	keine weitern Maßnahmen
anti HIV negativ	anti HIV positiv	Therapieindikation bei der verletzten Person überprüfen
unbekannt	unbekannt	anti HIV-Bestimmung bei der Indexperson anti HIV negativ → keine weiteren Maßnahmen anti HIV positiv → Therapieindikation prüfen und HIV-Test  bei der verletzten Person  HIV-Test negativ  → je nach Stichart (Verletzungstiefe/Verletzungsmechanismus) PEP, weitere Tests nach 1,3,6,12 Monaten HIV-Test positiv → keíne weiteren Maßnahmen
unbekannt	anti HIV negativ	anti HIV-Bestimmung bei der verletzten Person anti HIV negativ → keine weiteren Maßnahmen anti HIV positiv →  je nach Stichart (Verletzungstiefe/Verletzungsmechanismus) PEP, weitere Tests nach 1,3,6,12 Monaten
unbekannt	anti HIV positiv	Therapieindikation bei der verletzten Person überprüfen
anti HIV positiv	anti HIV positiv	Therapieindikation bei der verletzten Person überprüfen
anti HIV positiv	anti HIV negativ	je nach Stichart (Verletzungstiefe/Verletzungsmechanismus) PEP, weitere Tests nach 1,3,6,12 Monaten
anti HIV positiv	unbekannt	HIV-Bestimmung bei der verletzten Person und gleichzeitig je nach Stichart (Verletzungstiefe/Verletzungsmechanismus) PEP, weitere Tests nach 1,3,6,12 Monaten
Kanüle von unbekanntem Patienten		anti HIV-Test bei der verletzten Person (nach 0,1,3,6,12 Monaten)

 

Weitere Informationen

1. Leitlinien für Diagnostik und Therapie (Deutsche AIDS-Gesellschaft)
2. Liste der Kliniken, die 24-Stunden am Tag eine HIV-PEP vorhalten - Stand Juli 2011 (Deutsche AIDS-Hilfe e.V.)
3. Prävention, Beratung und Betreuung bei Aids ( Aids-Hilfe Baden-Württemberg e.V.)
4. Deutsche AIDS-Stiftung: Aktuelle Informationen über AIDS
5. Workshop zu Impfstoff- und Mikrobizid-Entwicklung
6. medizinische Leitlinien und Empfehlungen (DAIGe.V.)
7. Informationen des Robert Koch Instituts zu HIV und AIDS
8. HIV-Leitfaden
9. AIDS.info (Depatment of Health and Human Services)
10. CDC (Centers of Disease Control and Prevention)
11. MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report), HIV Publications
12. HIV-CH, Forum für Information und Diskussion über HIV und AIDS
13. HIV-PEP (HIV Postexpositionsprophylaxe, Schweiz)
14. Neue CDC-Empfehlungen zu HIV-PEP
15. HIV am Arbeitsplatz
    
    Stand 08/2011